Gydymas
Į kokius faktorius gydytojai atsižvelgia parinkdami gydymą ir kodėl ne visoms moterims skiriamas vienodas gydymas? Kada būtina atlikti operaciją, o kada skiriamas tik medikamentinis gydymas? Kokie medikamentų tipai skiriami gydyti endometriozę ir kodėl? Jeigu jaučiamas kontraceptikų šalutinis poveikis, ar galima nutraukti gydymą? Kada negali būti skiriamas hormoninis gydymas?
Endometriozės gydymas yra individualus ir priklauso nuo pacientės amžiaus, reprodukcinių nuostatų (noro pastoti), nusiskundimų, ligos eigos ir išplitimo:
Jei endometriozė išplitusi mažai, pacientė – vyresnio amžiaus, jos nevargina stiprūs pilvo ar dubens skausmai, ji gali būti tik stebima.
Jei endometriozė išplitusi ir moterį vargina jai būdingi nusiskundimai, gydyti būtina.
Moterims, planuojančioms pastoti, pirmiausia rekomenduojama atlikti laparoskopinę operaciją.
Jeigu taikomas gydymas, jis padeda didžiajai daliai ligonių (maždaug 95 proc.). Gydant sumažinama komplikacijų ir nevaisingumo tikimybė, skausmas, išsaugomas darbingumas mėnesinių metu. Deja, šiuo metu nėra veiksmingų metodų, galinčių visiškai išgydyti endometriozę.
Medikamentinis gydymas hormonais turi būti efektyvus, saugus ir tikti ilgai gydyti. Svarbu vaistų šalutinis poveikis bei kainos ir efektyvumo santykis. Gydymas medikamentais sumažina skausmą, bet nepagerina gebėjimo pastoti, turi nepakankamą poveikį kiaušidžių endometriomoms ir giliai infiltruojamai endometriozei.
Mažų dozių SKT (sudėtinės kontraceptinės tabletės) endometriozei gydyti vartojamos seniai, siekiant prislopinti kiaušidžių funkciją (nevyksta ovuliacija). Yra duomenų, kad SKT skyrimas nepertraukiamu režimu, išvengiant pseudomenstruacinio kraujavimo, gali būti efektyvesnis dubens skausmui gydyti, nes tokiu atveju retrogradinis kraujas su citokinais ir kitomis uždegiminėmis aktyviomis medžiagomis iš gimdos nepatenka į pilvo ertmę.
Progestinai labiau tinka su endometrioze susijusiam skausmui mažinti. Jų sudėtyje nėra estrogenų, kurie skatina endometrioidinių implantų augimą.
Dienogestas, 19-nortestosterono darinys, yra pirmojo pasirinkimo vaistas endometriozės sukeltam skausmui gydyti, registruotas Lietuvoje. Skiriant 2 mg per dieną, jis akivaizdžiai sumažina dubens skausmą ir dismenorėją ir yra toks pat efektyvus, kaip GnRH agonistai. Gyvenimo kokybė geresnė moterų, vartojančių dienogestą, nes mažesnis šalutinis poveikis, susijęs su estrogenų stokos sindromu, todėl jis tinka vartoti ilgai. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad dienogestas efektyviai malšina dubens skausmą, ženkliai sumažina endometriozės židinius, yra gerai toleruojamas, saugus, tinka ilgalaikiam gydymui. Vaistas kompensuojamas III–IV stadijos endometriozei gydyti.
Intrauterininė levonorgestrelį išskirianti sistema (IUS-LNG) – gimdos spiralė – sąlygoja antiestrogeninį poveikį į endometriumą, todėl labai tinka endometriozei gydyti. IUS-LNG į gimdos ertmę išskiria 20 μg/d levonorgestrelio bei sukelia amenorėją (mėnesinių nebuvimą) be ovuliacijos slopinimo 60 proc. pacienčių. Patekdamas ir į mažąjį dubenį, jis veikia endometriozės implantus. Mokslinių tyrimų duomenimis, daugiau nei pusei pacienčių sumažėja skausmo pojūtis po 6 mėn. gydymo esant lengvai ir vidutinei endometriozei. IUS-LNG yra tinkama priemonė ilgalaikiam vartojimui, nes poveikis vietinis, į kraujotaką patenka minimalios levonorgestrelio koncentracijos, todėl šalutinis poveikis nežymus, nėra duomenų apie neigiamą įtaką kaulų masei. IUS-LNG nesukelia anovuliacijos, todėl gali padidėti endometriomų formavimosi rizika. IUS-LNG efektyvi esant makšties/tiesiosios žarnos endometriozei, sumažina dismenorėją, dubens skausmą.
Plačiai paplitęs pasaulyje ir vartojamas endometriozės sukeltam skausmui gydyti yra depo-medroksiprogesterono acetatas (DMPA), taip pat registruotas Lietuvoje. Dozė – 150 mg/ml leidžiant į raumenis kas tris mėnesius. Ideali indikacija skirti DMPA yra recidyvuojanti endometriozė po histerektomijos (gimdos pašalinimo). Ilgalaikis gydymas nėra rekomenduojamas dėl kaulų tankio sumažėjimo ir nepalankaus poveikio riebalų apykaitai.
Gydymas danazoliu buvo populiarus prieš du dešimtmečius. Rekomenduojama mažomis dozėmis – 200 mg/d. – gerti arba į makštį. Yra duomenų, kad gydant danazoliu padidėja kiaušidžių vėžio rizika. Netinka vartoti ilgai.
GnRH agonistai yra antro pasirinkimo medikamentai endometriozei gydyti. Tinka vartoti tais atvejais, kai nepavyksta sumažinti su endometrioze susijusio dubens skausmo SKT ar progestinais arba simptomai kartojasi, nors iš pradžių gydymas buvo veiksmingas. Lietuvoje registruotas triptorelinas – 3,75 mg/28 d. ir 11,25mg/3 mėn. bei goserelinas – 3,6 mg/28 d. ir 10,8 mg/3 mėn. GnRH agonistai blokuoja gonadotropinių hormonų išskyrimą. Tai stabdo endometrioidinių implantų augimą, sumažėja skausmas. Estrogenų stoka lemia karščio pylimą, nemigą, makšties sausumą, lytinio potraukio sumažėjimą, kaulų masės retėjimą. Dėl šių priežasčių GnRH agonistai turi būti vartojami kartu su estrogenu, kurio standartinė dozė yra 1 mg 17β-estradiolio, nepriklausomai nuo vartojimo trukmės. Sergant endometrioze, GnRH agonistai vartojami pagal pagalbinio apvaisinimo programą.
Dubens skausmo, susijusio su endometrioze, dismenorėjos korekcijai turi būti vartojami nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai (NPV): tiek klasikiniai, tiek selektyvūs COX-2 receptorių inhibitoriai. Nesant pakankamo efekto, tikslinga vartoti narkotinius analgetikus. Tai ypač svarbu pirmąjį mėnesį, pradedant gydymą hormonais ar atlikus chirurginę intervenciją.
Aromatazių inhibitorių vartojimas endometriozei gydyti kol kas yra bandomasis. Du klinikiniai tyrimai, vartojant aromatazių inhibitorius kartu su noretisterono acetatu ir SKT, parodė, kad pacientėms, kurioms nebuvo efektyvus pirmojo pasirinkimo gydymas, po 6 mėn. iš dalies sumažėjo pilvo skausmas. Reikia papildomų tyrimų, įrodančių, kad aromatazių inhibitoriai yra saugūs ir efektyvūs ilgalaikiam endometriozės gydymui.
Endometriozės medikamentinio gydymo rekomendacijos:
SKT yra pirmo pasirinkimo vaistai, ypač vartojant nepertraukiamu režimu (A lygio rekomendacija). A lygio rekomendacija – tai aukščiausios klasės mokslinė rekomendacija, pagrįsta bent viena metaanalize (tai toks tyrimo būdas, kai iš daugelio kitų tyrėjų duomenų daromos aukštesnio lygmens išvados), sistemine mokslinių duomenų apžvalga ar atsitiktinių imčių kontroliuojamais tyrimais, įvertintais aukštos kokybės moksliniu lygiu.
Geriamieji ir injekciniai progestinai yra pirmo pasirinkimo priemonė gydant su endometrioze susijusį skausmą (A lygio rekomendacija).
GnRH agonistai su papildoma hormonų terapija bei IUS-LNG yra antro pasirinkimo medikamentinis endometriozės gydymas (A lygio rekomendacija).
GnRH agonistai su papildoma hormonų terapija tinka ilgalaikiam vartojimui (ilgiau kaip 6 mėn.) (A lygio rekomendacija).
NPV ir/ar opioidiniai analgetikai turi būti skiriami, ypač chirurginio ar medikamentinio gydymo pradžioje, kol dar laukiama svarbiausio gydymo efekto, mažinant pacientės skausmą (A lygio rekomendacija).
Endometriozės sukelto skausmo chirurginis gydymas
Skausmo chirurginio gydymo tikslas – šalinti su endometrioze susijusius pažeidimus.
Chirurginis gydymas yra taikomas:
Pacientėms su dubens skausmais, kai:
medikamentinis gydymas neveiksmingas, moteris jo atsisako ar yra kontraindikacijų medikamentiniam gydymui,
ūmų skausmą mažajame dubenyje sukelia gimdos priklausinių apsisukimas ar plyšusi kiaušidės cista,
skausmą sukelia gili infiltruojanti endometriozė, kai yra įtrauktas žarnynas, šlapimo pūslė, šlapimtakis ar dubens nervai.
Pacientėms su nustatyta ar įtariama kiaušidžių endometrioma, esant:
neaiškios kilmės skausmui mažajame dubenyje,
nevaisingumui ir skausmo sindromui.
Chirurginis gydymas gali būti tausojantis arba radikalus.
Tausojančios chirurgijos tikslas yra atstatyti normalią anatomiją ir pašalinti skausmo priežastį. Šis būdas taikomas reprodukcinio amžiaus moterims, kurios dar nori pastoti, arba siekiant išvengti dirbtinės menopauzės jauname amžiuje.
Radikali chirurgija apima abiejų pusių kiaušidžių pašalinimą, siekiant sukelti menopauzę, su visų matomų endometriozės židinių bei infiltratų pašalinimu (kartu gali būti pašalinta ir gimda su kiaušintakiais). Šis metodas turi būti taikomas moterims, kurioms gydant vaistais išlieka stiprūs skausmai, kurios negalvoja ateityje pastoti arba kurioms numatyta pašalinti gimdą dėl kitų ligų (pvz., gimdos miomos, kraujavimas).
Nepriklausomai nuo ligos išplitimo, laparoskopija yra priimtinesnė už laparotomiją dėl geresnio endometriozės židinių nustatymo ir visiško jų pašalinimo bei trumpesnio pooperacinio laikotarpio.
Kiaušidžių endometriomos atveju chirurginės intervencijos apimtis priklauso nuo pacientės noro išsaugoti vaisingumą. Norint sumažinti skausmą, laparoskopinė endometriomos ekscizija (pašalinimas) yra geriau nei laparoskopinė endometriomos abliacija (suardymas koaguliuojant). Ekscizija sumažina galimą endometriomos pasikartojimo riziką, dismenorėją, dispareuniją (skausmą lytinių santykių metu), dubens skausmą bei pakartotinės operacijos būtinumą.
Klinikinių tyrimų duomenimis, bendras nėštumų skaičius buvo didesnis tais atvejais, kai buvo atlikta laparoskopinė cistektomija. Tačiau ekscizija yra susijusi su netyčiniu kiaušidės normalaus audinio pašalinimu ir tai turi būti įvertinta kiekvienu konkrečiu atveju. Ekscizija atliekama nustačius endometriomą, didesnę nei 3 cm, o mažesnės endometriomos gydomos naudojant cistos drenažą, abliaciją arba laikomasi laukimo taktikos. Pooperacinis gydymas hormonais sumažina endometriomos atsinaujinimo galimybę ir padeda geriau nuslopinti simptomus. Po operacijos hormoninė kontracepcija turi būti pasiūlyta pacientėms, kurios nenori pastoti, o norinčioms nėštumo rekomenduojama kuo greičiau pastoti. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad nėštumas ir maitinimas krūtimi gali sustabdyti endometriozės progresavimą dėl hormonų pokyčių moters organizme. Prasidėjus menopauzei, endometriozė nebeplinta, nes sumažėja kiaušidžių hormonų gamyba moters organizme.
Rekomendacijos:
Nesant klinikinių simptomų, o tik atsitiktinai operacijos metu radus endometriozei būdingų pakitimų, nei chirurginis, nei medikamentinis gydymas nereikalingas (A lygio rekomendacija).
Chirurginis gydymas turi būti taikomas tik toms pilvo ar dubens skausmu besiskundžiančioms pacientėms, kurioms medikamentinis gydymas buvo neveiksmingas (A lygio rekomendacija).
Endometriozės gydymas pašalinant endometriozės židinius abliacijos ar ekscizijos metodu padeda sumažinti skausmą.
Chirurginis gilios infiltruojamosios endometriozės gydymas reikalauja didelės patirties ir daugiaprofilinės chirurginės pagalbos (A lygio rekomendacija).
Kiaušidžių endometriomos ekscizija, palyginti su cistos drenažu ar kapsulės suardymu, yra veiksmingesnė gydant skausmą, taip pat išlieka mažesnė cistos atsinaujinimo tikimybė.
Kiaušidžių endometriomos, kurios yra 4 cm ir didesnės, moterims su skausmo sindromu turi būti pašalinamos ekscizijos būdu (A lygio rekomendacija).
Pacientėms, kurios nenori pastoti po endometriomos operacijos, turi būti pasiūlytas ciklinis arba nepertraukiamas gydymas hormonais (A lygio rekomendacija).
Ar skiriamas neįgalumas ar kokių nors lengvatų sergant šia liga? Jei taip, kokiais atvejais? Ar kompensuojamas sanatorinis gydymas sergant šia liga?
Pacientėms, kurioms diagnozuota endometriozė (TLK ligos kodas – N80), priklauso reabilitacija. Tačiau reabilitacinio gydymo rūšį po endometriozės chirurginio gydymo parenka tik gydytojas reabilitologas, įvertinęs pacientės funkcinę būklę. Pirmasis reabilitacijos etapas vyksta stacionare, antruoju reabilitacijos etapu, priklausomai nuo pacientės būklės, skiriama ambulatorinė arba stacionarinė reabilitacija. Sergant endometrioze, pacientei neįgalumas gali būti skiriamas tik tuo atveju, jei diagnozuota labai išplitusi, gilioji endometriozė, kai liga pažeidžia ne tik lytinius organus, bet ir gretimus pilvo bei dubens ertmės organus (šlapimo pūslę, šlapimtakius, žarnas), sutrikdo šių organų funkciją, kai dėl ligos sutrinka moters darbingumas. Ar skirti neįgalumą pacientei po diagnozuotos išplitusios endometriozės su gretimų organų pažeidimų, sprendžia speciali gydytojų konsultacinė komisija, kuri siunčia pacientę į neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybą.
Ar mityba gali ką nors pakeisti sergant endometrioze? Kokia mityba rekomenduojama? Kokius vitaminus patariate vartoti sergant endometrioze?
Mokslinėje literatūroje nėra pakankamai duomenų, įrodančių vitaminų ir mitybos poveikį endometriozės išsivystymui, progresavimui, ligos prevencijai. JAV atliktas perspektyvusis kohortinis tyrimas parodė, kad maisto produktai, kuriuose gausu B grupės vitaminų, folio rūgšties, vitaminų C ir E, gali sumažinti laparoskopiškai diagnozuotos endometriozės dažnumą. Pateikta hipotezė, kad šie vitaminai arba multivitaminų kompleksas turi neigiamos įtakos endometriozės atsiradimui, mažina oksidacinį stresą ir steroidinių hormonų metabolizmą moters organizme. Tačiau reikalingi tolesni moksliniai tyrimai tam patvirtinti.
Mitybos įtaką endometriozei pateikia tik keli moksliniai tyrimai, kuriuose nurodoma, kad maistas turi įtakos endometriozės patogenezei ir progresavimui, tačiau tai tik pagalbinis endometriozės gydymo metodas. Brazilijoje atlikto mokslinio tyrimo duomenimis, endometriozės atsiradimo riziką mažina daržovės, ankštiniai augalai, grūdiniai produktai. Nustatyta, kad šie maisto produktai (juose gausu folatų, metionino, vitaminų B6, A, C, E) įtakoja moters genomą, keisdami genų ekspresiją ir DNR metilinimą.
Kaip palengvinti ligos simptomus sportu, gyvenimo būdu ar pan.?
Nėra pakankamai mokslinių įrodymų, kad sportas ar moters gyvenimo būdas galėtų sumažinti ar palengvinti ligos simptomus, nes visos mokslinės rekomendacijos teigia, kad endometriozė – tai nuo hormonų priklausoma liga, kurios vystymuisi svarbūs anatominiai, genetiniai, imunologiniai bei uždegiminiai veiksniai ir kuri gydoma hormoniniais vaistais bei chirurginiu būdu.
Sportas bei gyvenimo būdas gali tik sustiprinti fizinę ir psichosocialinę moters sveikatą (kurią sutrikdo endometriozė) – pagerinti darbingumą, lytinį gyvenimą, emocinę būseną bei kasdienę veiklą.
Ar galima šildyti skaudamas vietas, būti pirtyje, karštoje vonioje sergant endometrioze, turint endometriomų? Ar sergant endometrioze galima naudoti tamponus?
Sergant endometrioze nerekomenduojama šildyti skaudamas vietas, būti pirtyje, karštoje vonioje naudoti tamponus į makštį.
Ar nėštumas ir maitinimas krūtimi gali sustabdyti šią ligą? Ar tiesa, kad prasidėjus menopauzei, endometriozė pasibaigia, nebeplinta, sumažėja židiniai?
Moksliniais tyrimais įrodyta, kad nėštumas ir maitinimas krūtimi gali sustabdyti endometriozės progresavimą dėl hormonų pokyčių moters organizme. Prasidėjus menopauzei, endometriozė nebeplinta, nes sumažėja kiaušidžių hormonų gamyba moters organizme.
